谁从美国令人困惑的医疗保健系统中获利最多？
提示：不是大型制药公司
10月4日，大型医疗连锁机构 Kaiser Permanente 的 75,000 多名员工开始了为期三天的罢工。这次罢工是美国卫生部门历史上规模最大的一次，并引起人们对困扰该国医院和诊所的人员短缺问题的关注。同一周，十家制药商表示，他们将根据几乎迫使他们这样做的立法，与医疗保险（老年人的公共医疗保健系统）协商药品价格。这将是企业首次与政府就价格讨价还价。
这些事件是美国功能失调的医疗保健系统更深层次问题的症状。该国每年花费约 4.3 万亿美元来保持公民的良好健康。这相当于GDP的17% ，是其他富裕经济体平均水平的两倍。然而，与同样富裕的地方相比，美国成年人的寿命较短，美国婴儿的死亡率更高。制药公司和医院因其高昂的成本而引起了公众的愤怒。人们对少数中间商的关注要少得多，他们从系统的复杂性中获取了更大的租金。
在过去的十年里，这些公司悄然增加了在美国庞大的医疗保健行业的影响力。他们不生产药物，直到最近才开始治疗患者。他们是介于患者和治疗之间的中间人——保险公司、药房、药品分销商和药品福利管理者 ( PBM )。到 2022 年，九家最大的中间商（称为“大健康”）的总收入相当于美国医疗保健账单的 45% 左右，而 2013 年这一比例为 25%。美国收入排名前 25 的公司中，大健康占据了八家。美国领先股票的普500 指数，相比之下，大型科技股有四只，大型制药股则没有。
大健康始于一系列寡头垄断。四家私人医疗保险公司占所有投保人数的 50%。最大的联合健康集团去年的收入为 3240 亿美元，仅次于沃尔玛、亚马逊、苹果和埃克森美孚，税前利润为 250 亿美元。其 1.51 亿客户几乎占所有美国人的一半。其市值在过去五年中翻了一番，达到 4,860 亿美元，在美国最有价值公司中排名第 12 位。四大制药巨头创造了美国 60% 的药品配发收入。其中最强大的CVS Health 就占据了所有药品销售额的四分之一。仅三个PBM就处理了 80% 的处方索赔。高达 92% 的药品通过三个批发商流通。
由于核心业务的增长空间所剩无几，而且反垄断机构阻止了收购直接竞争对手的企图，寡头垄断者近年来已将业务扩展到医疗保健供应链的其他领域。除了增加收入外，这种垂直整合还可以提高利润。2010 年《平价医疗法案》将健康保险公司的利润限制在所收保费的 15% 至 20% 之间，具体取决于健康计划的规模。但它对医生或其他中介机构的收入没有施加任何限制。
该法律激励保险公司收购诊所、药店等，并引导客户转向这些机构而不是竞争对手。该策略将利润上限的保险业务的收入引导至无上限的子公司，理论上这可以让保险公司保留更多患者支付的保费。
研究公司 Irving Levin Associates 的数据显示，2013 年至 2023 年 8 月期间，这九家医疗保健巨头花费了约 3250 亿美元进行了 130 多项并购。其中一些交易使两家公司更加深入对方的地盘。2017 年，CVS斥资 780 亿美元收购大型健康保险公司、UnitedHealth 的竞争对手 Aetna。次年，另一家大型保险公司 Cigna 以 670 亿美元吞并了大型PBM公司 Express Scripts 。2022 年，UnitedHealth 斥资 130 亿美元收购了 Change Healthcare，这是一家数据分析公司，为该行业的大部分公司（包括 UnitedHealth 的竞争对手）处理保险索赔。
UnitedHealth 和CVS也一直在收购医疗保健提供商。Optum Health 是 UnitedHealth 的子公司，过去六年在此类交易上花费了超过 230 亿美元，目前通过 2,200 家诊所组成的网络治疗了超过 2000 万名患者。它拥有的医生数量（70,000 名受雇或附属医生）比美国最大的连锁医院还要多。CVS经营着大约 1,100 家社区诊所，仅今年一年就斥资 180 亿美元收购了两家专注于利润丰厚的老年护理市场的公司。
行业高管表示，将患者护理的所有部分（初级保健诊所、药房服务、PBM和保险）集中到一起对所有人都有利。大健康认为，在旧的按服务收费模式中，医生或医院为他们提供的每项服务付费，鼓励他们尽可能多地提供服务并收取尽可能多的费用。相比之下，如果医生和保险公司属于同一业务，则激励措施应该一致，总体成本应该更低。
至少理论上是这样。这有一定道理。尽管最近遇到了劳工问题，凯撒医疗机构历来被誉为高效、高质量医疗保健的榜样。其业务拥有 39 家医院和超过 24,000 名医生，高度一体化，Kaiser 的保险计划涵盖会员在其医院和诊所的治疗。今年四月，Kaiser 宣布将收购位于宾夕法尼亚州的医疗系统 Geisinger Health，以将其综合护理模式扩展到更多州。
然而，垂直整合可能会产生不利的副作用。例如，许多研究发现，医院收购医生执业后，价格会上涨，但护理质量却不会。控制患者护理许多方面的医疗保健公司可能会提高希望访问其网络的竞争对手的价格。一些人还担心医生会被迫为患者提供最便宜的治疗，从而降低护理质量。
智库布鲁金斯学会的理查德·弗兰克认为，目前还没有证据表明该模型存在问题。但在其他地方，寡头垄断行为的重大健康迹象已经显现出来。考虑PBM。这些中间商因其在决定药品价格方面的作用而成为立法者和监管机构关注的焦点。至少有四项旨在监管PBM 的不同法案正在国会审议。近二十年来，美国主要反垄断机构联邦贸易委员会 ( FTC ) 一直反对加强对PBM监管的努力，认为此类举措会损害消费者利益。然而，2022 年 7 月，FTC改变策略并对最大的 PBMS 的业务实践发起调查。
问题在于PBM的不透明定价，它采用药品的标价，并削减 PBM向制药商争取的折扣。PBM声称它们是大型制药公司的制衡力量。但批评者认为，大型PBM并没有将折扣转嫁给健康计划，而是为自己保留了大部分差额，并限制了对他们来说利润较低的治疗的获得。8 月，加州地区医疗保险公司 Blue Shield 放弃了CVS的PBM ，转而支持规模较小的公司，以节省近 500 万会员的药品成本。
事实上，美国的医疗中介机构利润异常丰厚。南加州大学的 Neeraj Sood 及其同事进行的研究发现，医疗保健供应链中的中介机构获得的年化超额回报（定义为投资资本回报率与加权平均资本成本之间的差额）为 5.9 个百分点2013 年和 2018 年，标准普尔500指数整体上升了 3.6个百分点。
大健康的巨大超额利润终于吸引了新来者。Bright Health Group 和 Oscar Health 等新兴健康保险公司将自己定位为透明且对消费者友好的传统保险公司替代品。马克·库班成本加成药品公司 (Mark Cuban Cost Plus Drug Company) 是一家由同名亿万富翁创办的在线药店，绕过中间商，直接从制造商那里购买更便宜的仿制药，然后以 15% 的固定加价出售给消费者。
也许对大健康的最大破坏可能来自亚马逊。2021 年，由于与美国最大银行摩根大通及其最大投资公司伯克希尔哈撒韦公司成立的非营利性合资企业 Haven Healthcare 的关闭，该公司的医疗保健雄心遭遇挫折。哈文的目标是降低这三家公司员工的医疗费用。但尽管 Haven 失败了，亚马逊仍在扩大其医疗保健业务。去年，它斥资 39 亿美元收购了初级保健提供商 One Medical。它还运营 Amazon Clinic（一项提供虚拟咨询的在线服务）和 RxPass（允许其 Prime 订阅服务的会员以少量费用购买无限量的仿制药）。亚马逊制药业务负责人约翰·洛夫 (John Love) 认为，这家科技巨头对客户体验的关注，加上其庞大的物流网络，使其非常适合撼动整个行业。
到目前为止，新来者的影响还很有限。摩根大通的丽莎·吉尔认为，他们中的大多数人都低估了健康行业的复杂性。几十年来，这些地位稳固的公司已经建立了由医生、医院、保险公司和制药商组成的网络。复制这需要时间和机构知识。库班先生承认，很难让制药商在他的药房列出品牌药品，因为他们担心会扰乱大型PBMs。如果没有品牌药品和大型医疗保险公司的支持，他的公司的影响力仍然很小。保险公司利润上限让该行业的新贵们日子不好过，他们很难与综合巨头的谈判能力竞争。即使代表其三位支持者的 120 万美国员工及其家人的 Haven 也没有掌握足够的市场力量来迫使医疗保健提供商降低价格。亚马逊的药房业务尚未打入美国前 15 名药房连锁店。大科技可能很强大。但就目前而言，它甚至在健康面前屈服
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