财税茶座

  提示：不是大型制药公司 经济学人： 10 月 4 日， 大型医疗连锁机构 Kaiser Permanente 的 75,000 多名员工开始了为期三天的罢工。 这次罢工是美国卫生部门历史上规模最大的一次，并引起人们对困扰该国医院和诊所的人员短缺问题的关注。 同一周，十家制药商表示，他们将根据几乎迫使他们这样做的立法，与医疗保险（老年人的公共医疗保健系统）协商药品价格。 这将是企业首次与政府就价格讨价还价。 这些事件是美国功能失调的医疗保健系统更深层次问题的症状。 该国每年花费约 4.3 万亿美元来保持公民的良好健康。 这相当于 GDP 的17% ，是其他富裕经济体平均水平的两倍。 然而，与同样富裕的地方相比，美国成年人的寿命较短，美国婴儿的死亡率更高。 制药公司和医院因其高昂的成本而引起了公众的愤怒。 人们对少数中间商的关注要少得多，他们从系统的复杂性中获取了更大的租金。 图片：经济学人 在过去的十年里，这些公司悄然增加了在美国庞大的医疗保健行业的影响力。 他们不生产药物，直到最近才开始治疗患者。 他们是介于患者和治疗之间的中间人——保险公司、药房、药品分销商和药品福利管理者 (  PBM  )。 到 2022 年，九家最大的中间商（称为“大健康”）的总收入相当于美国医疗保健账单的 45% 左右，而 2013 年这一比例为 25%。美国收入排名前 25 的公司中，大健康占据了八家 。 美国领先股票的普 500 指数，相比之下，大型科技股有四只，大型制药股则没有 。 大健康始于一系列寡头垄断。 四家私人医疗保险公司占所有投保人数的 50%。 最大的联合健康集团去年的收入为 3240 亿美元，仅次于沃尔玛、亚马逊、苹果和埃克森美孚，税前利润为 250 亿美元。 其 1.51 亿客户几乎占所有美国人的一半。 其市值在过去五年中翻了一番，达到 4,860 亿美元，在美国最有价值公司中排名第 12 位。 四大制药巨头创造了美国 60% 的药品配发收入。 其中最强大的 CVS  Health 就占据了所有药品销售额的四分之一。 仅三个 PBM 就处理了 80% 的处方索赔。 高达 92% 的药品通过三个批发商流通。 由于核心业务的增长空间所剩无几，而且反垄断机构阻止了收购直接竞争对手的企图，寡头垄断者近年来已将业务扩展到医疗保健供应链的其他领域。 除了增加收入外，这种垂直整

经济学人： 过去 20 年来，美国的经济表现令人印象深刻，超过了其他富裕国家。令人印象不那么深刻的是美国的健康水平，也就是人们的寿命。普林斯顿大学的两位经济学家安妮-凯斯（Anne Case）和安格斯-迪顿（Angus Deaton）的研究就是一个很好的例子。他们的最新研究表明，在美国，有学位的人和没有学位的人之间的预期寿命差距巨大，而且还在不断扩大。2021 年，25 岁的美国人中，没有四年制大学学位的人（约占成年人口的三分之二）预计比有学位的人平均少活十年左右。而在 1992 年，这一差距仅为现在的三分之一（见图 1）。 随着 covid-19 的影响逐渐渗透到预期寿命估计值（根据不同年龄段的原始死亡率数据计算得出）中，这项研究的基础已经变得非常明显。也就是说，尽管美国变得越来越富裕，但在预期寿命方面却一直落后于其他工业化国家：一代人之前，美国还处于中等水平，而现在却落后于世界上大多数其他富裕国家。即使在 19 岁之前，美国人年轻时死亡的几率也在增加，因此预期寿命在逐渐缩短。心脏病和糖尿病并发症等致命疾病是美国与其他国家之间存在差距的主要原因（见图 2）。但是，因吸毒过量、枪击或车祸而死亡的比例要高得多，这也有很大的影响，尤其是因为这些疾病对年轻人的影响尤为严重。 最新研究表明，这种影响远非平均分布。"作者报告说："拥有大学学位的美国人如果是一个独立的国家，将是表现最好的国家之一，仅次于日本。这也许是一个不公平的比较--如果其他国家的人口也以同样的方式分布，那么他们的毕业生应该也会更长寿，因为与世界各地的非毕业生相比，毕业生更富有，更有能力使自己免受危险。无论如何，与其他地方的同龄人相比，拥有学位的美国人被谋杀或死于吸毒过量的可能性仍然更大，即使不一定死于癌症。但是，这也凸显了不平等现象在多大程度上导致了美国人死亡率的普遍下降。(迪顿先生的新书《美国经济学》的主题就是更广泛意义上的美国不平等问题）。 作者曾以《绝望之死与资本主义的未来》一书掀起轩然大波，他们推测造成这种差异的原因是地位不同。"他们说："工作岗位的分配，不是通过匹配必要或有用的技能，而是通过使用巴作为[一个]屏幕。这很有说服力，但并不是完整的答案。更大的绝望或许可以解释穷人吸毒过量人数上升的原因。但这很难解释为什么美国人死于车祸的几率是德国人的四倍。正如我们

经济学人： 冷战结束后的一段时间里，世界似乎真的变得更像传说中的地球村了。在市场力量信念的推动下，全球化在 20 世纪 90 年代开始起飞。各国政府放松了对旅行、投资和贸易的管制。2001 年，中国加入世界贸易组织，推动了亚洲与西方之间的贸易。这些变化带来了许多好处，减少了贫困和不平等，同时全球政治自由度也在不断提高（见图表）。 图片：《经济学人》 这些变化也带来了很多问题，一些人认为 2007-09 年的金融危机将促使政治家们改革工作方式。许多人认为，这场危机证明了自由流动的资本市场的危险性。政治家们谈到要抑制房地产繁荣，并采取更多措施来控制金融。全球化进程放缓；英国投票支持脱欧；随后美国和中国展开贸易战。但从根本上说，全球化仍在继续。 但现在，一种激进的替代方案正在形成。有人称之为 "全球复原力 "或 "经济国策"。我们称之为 "本土经济学"。其核心思想是降低一国经济所面临的风险--由变幻莫测的市场、不可预测的冲击（如大流行病）或地缘政治对手的行动所带来的风险。支持者认为，这将带来一个更安全、更公平、更环保的世界。本特别报告将指出，在很大程度上，这将产生相反的结果。 本土经济学是对四大冲击的回应。首先是经济。如果说 2007-09 年的金融危机打破了人们对旧有模式的信心，那么 2020 年的全球经济衰退则一锤定音。在大流行病期间，供应链崩溃，进口成本提高，加剧了通货膨胀。一个曾经看似高效便捷的系统变成了不稳定的根源。大流行病还促使人们相信政府应该做得更多。第二，地缘政治冲击。美国和中国正在利用各种经济制裁手段进行日益激烈的争斗。俄罗斯在欧洲发动了自 1945 年以来最大规模的陆地战争。经济一体化将导致政治一体化的观念已不复存在。 这场战争又导致了第三次冲击：能源。弗拉基米尔-普京将其国家的碳氢化合物供应武器化，这让许多政治家相信，他们必须确保替代品，不仅是能源，还有一般的 "战略 "商品。第四个冲击是：可能对工人构成威胁的人工智能。这加剧了现代经济对普通人不利的感觉。按照历史标准，收入和财富的不平等程度很高。 本土经济学希望保护世界免受未来类似的冲击。它希望保留全球化的好处，强调效率和低价格，但避免其弊端：原有体系的不确定性和不公平。这就需要将国家安全与经济政策结合起来。 "

 经济学人： 它改变了农业产业并保障了数百万美国人的粮食安全 农业法案听起来不像是大多数美国人应该关心的立法。这项庞大的支出计划将于 9 月 30 日重新授权，其中包括用于消灭野猪和销售绵羊的资金。然而，通过改造农业，它帮助数百万美国人买得起食物。为什么农业法案如此重要，如果它不能按时续约（似乎几乎可以肯定）会发生什么？ 富兰克林-罗斯福在大萧条时期的 1933 年通过了第一个农业法案。农民遭受苦难的时间比大多数人都要长。第一次世界大战期间，随着欧洲对进口商品需求的增长，美国政府向他们提供贷款，鼓励他们增加生产。但在 20 世纪 20 年代，对美国进口商品的需求下降，价格暴跌。到 20 世纪 30 年代，严重的干旱加剧了压力。许多农民破产。农业调整法》向土地所有者支付补贴，以弥补他们出售农作物的损失，并鼓励农民减少生产。国会每五年对该法案进行一次更新：至今已有 18 个版本，立法范围也越来越广。 如今，该法案的最大受益者不是农民，而是美国的穷人。用于营养计划的资金是在 1973 年增加的，目前占其支出的 76%。根据政府研究机构国会研究服务处（Congressional Research Service）的预测，在即将出台的法案中，这一比例预计将上升到 84%。其中大部分资金用于食品券，每月有超过4100万美国人--占总人口的12%--使用食品券。营养资金往往是法案续期时的一个症结所在。共和党人对政府的大手大脚深恶痛绝，经常试图将营养资金转用于法案的其他部分；这种尝试遭到了民主党人的激烈抵制。 第二大笔支出用于为土地所有者提供农作物保险，如果某些农作物受损或价格下跌，将获得赔付。这有利于大农场和富有的投资者，他们拥有大片土地，因此可以种植更多的作物。(例如，比尔-盖茨就在全国各地拥有约 27 万英亩的农田）。非营利组织 "环境工作小组"（Environmental Working Group）估计，在 1995 年至 2021 年期间发放的 4780 亿美元中，27% 的资金流向了收入最高的 1%。 批评者认为，赔付激励了玉米和大豆等投保作物的过度生产。这些作物不是直接变成粮食，而是大多用作动物饲料或生产生物燃料。这不仅不利于粮食安全，而且会鼓励以不可持续的方式最大限度地扩大种植面积和提高产量。一些人认为，这笔钱最好用在保护上，而这也是该法案所资

经济学人： 田纳西州斯坦顿看起来就像一个逝去年代的地方。市政厅古色古香，就像一家 20 世纪 60 年代的杂货店。隔壁是一家罐头厂，镇民们在这里用公用炉灶制作汤和桃子保鲜剂，以备过冬之需。在历史上的大部分时间里，斯坦顿的主要收入来源都是棉花种植，由于棉花种植非常不景气，许多小农户纷纷离开。 然而，在棉花田中，一些非凡的东西正在形成。美国三大汽车制造商之一的福特公司正在建立其历史上最大的工业综合体，包括一座电动汽车（ev）工厂、一座电池工厂和一个供应商基地，投资额达 56 亿美元。破土动工一年后，数千英亩的土地已被混凝土和钢筋覆盖。建筑工人们身着高隐形夹克，在苏加餐厅（Suga's Diner）用炸鸡和鲶鱼做午餐，这是这个 400 人小镇上唯一的餐饮店。当福特在 2021 年宣布该项目时，这家餐馆还挂着一块牌子，感叹鸡肉短缺。现在，一块 "求助 "牌子上写着 "人手不足"。"店主莱萨-塔德（Lesa "Suga" Tard）说："我们都快忙不过来了。 堪萨斯州德索托也有类似的情况。几十年前，这里的工业活动因一家军需品工厂停产而戛然而止。今年 4 月，耗资 40 亿美元的松下电池厂开工建设，这是该州历史上最大的一笔投资。市长里克-沃克（Rick Walker）驾驶着皮卡车来到占地 9000 英亩的工地，他指着将一条乡间小路变成四车道高速公路的挖掘机，数着正在帮助搭建工厂二层楼的九台起重机，并乐观地谈论着附近即将建成的一个巨大的太阳能发电场。 在从五大湖到墨西哥湾的美国 "汽车之乡 "的部分地区驱车数日，可以一窥正在形成中的工业历史。从半导体 "晶圆厂 "到太阳能发电场，美国正处于投资热潮之中（见地图）。根据数据收集机构 Atlas Public Policy 的数据，到 2022 年底，各公司已宣布在美国投资 2100 亿美元建设 ev 和电池工厂，而 2020 年底的投资额为 510 亿美元。这些投资已经推动了美国建筑支出的繁荣，根据政府统计数据，自2021年底以来，美国建筑支出已经翻了一番。 一些人称之为美国制造业复兴的原因是多方面的。乔-拜登（Joe Biden）总统声称，大部分投资是他的两项标志性政策--《芯片与科学法案》（the ch

坐下来的连锁餐厅比任何其他机构都能促进更多的跨阶层混合 要想穿越时空回到 20 世纪 60 年代，只需走进橄榄园餐厅即可。这家以大量供应面包条而闻名的连锁餐厅里，摊位两边都铺着斑驳的软垫。老式扬声器里播放着弗兰克-辛纳屈（Frank Sinatra）的歌声，让人联想到开着雪佛兰的推销员们回到郊区亲爱的家人身边吃晚饭。但仔细观察，你会发现这里的顾客更像今天的美国人。一位穿着手术服的护士在约会的一对纹身非裔美国人身后围着围巾吃着下班后的晚餐。一家十几口人--女的戴着头巾，男的穿着礼服衬衫--在争论甜点的时候，一位门牙有缝的女士在无限量地吃沙拉，并打包好明天要吃的意大利面。 这家极不正宗的托斯卡纳餐厅是全美最受欢迎的餐厅。新的研究表明，它的1800家分店也在为社会服务。海军研究生院的马克西姆-马森科夫（Maxim Massenkoff）和麻省理工学院斯隆管理学院的内森-威尔默斯（Nathan Wilmers）利用移动数据追踪了数百万美国人的时间去向。通过将人们的行动与他们居住地的社会经济数据相匹配，他们能够看到富人和穷人的交集。坐式连锁餐厅，如橄榄园、Chili's 和 Applebee's，位居榜首。它们比其他任何私人或公共机构都更容易让美国人聚集在一起--超过了酒吧、教堂、加油站、图书馆、公园和学校（见图表）。 随着美国变得越来越不平等，宗教信仰越来越少，富人和穷人变得越来越陌生。1980 年，约有 12% 的人口居住在特别富裕或特别贫穷的地方。到了2013年，三分之一的人生活在这样的地方。这使得当地学校不再是一个大熔炉。与此同时，大学成了成年人的分拣机。低薪和高薪工人很少在同一行业工作。过去，一些高薪男性会与自己的秘书结婚，而现在，他们会与薪水与自己相仿的高管结婚。收入最高的五分之一的美国人可能会在邮局或星巴克遇到来自不同背景的人，但他们不太可能遇到来自最贫穷的五分之一的美国人。 政治学家查尔斯-默里（Charles Murray）在他的著作《分崩离析》（Coming Apart）中指出，在过去几十年里，上层白人和下层白人 "在核心行为和价值观上的差异已经如此之大，以至于他们几乎认不出自己背后的美国血缘关系"。这对经济条件较差的人来说可不是什么好兆头。哈佛大学经济学家拉吉-切蒂和他的研究团队利用 7000 万个 Facebook